[별첨 1] ① 제품인증 신청서

		국산우유 사용 인증(K-MILK) 신청서
일반사항	기업명		사업자등록 번 호
	대표자		인증신청구분		□ 신규 □ 갱신
	주소	(□ )
인증담당자	성명		회계담당자	성명
	부서
				전화
	직위
	전화/팩스
				E-mail	*전자세금계산서 수령용
	E-mail
신청품목명
품질인증 현황			최근 3년 이내 원산지 관련 법규 위반 여부		유 ․ 무
[개인정보 수입·이용 동의서] □ 동의함 □ 동의안함
■ 개인정보 수입 및 이용목적 : K-MILK 인증심사 신청 접수 및 인증 정보 관리 ■ 수집하려는 개인정보의 항목 : 인증·회계 담당자 성명, 전화, E-mail ■ 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년 ※ 개인정보는 인증 외 다른 용도로 사용되지 않습니다.
위와 같이 국산우유 사용 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인)
한국낙농육우협회장 귀하
■ 구비서류 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 인증신청 제품 목록 3. 품목제조보고서 사본 각 1부. 4. 제품 시험성적서 사본 각 1부. 5. 보유사업장별 제품 목록 6. 품질인증 목록 7. 품질인증 관련 서류(HACCP 지정서, ISO22000 인증서 등) 사본 각 1부. 8. 주사업장 약도

② 인증신청 제품 목록

번호 :

NO.	제품군	제품명	국산 우유원료 총 함량	비고
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※ 제품군 : 우유류, 가공유류, 발효유류, 버터/크림류, 연유류, 치즈류, 분유류, 아이스크림류, 조제분유류, 기타
작성일 : 년 월 일 담당자 : (인)

③ 보유사업장별 제품 목록

번호 :

사업장명		주소
담당자명		연락처

NO.	제품군	제품명	국산 우유원료 총 함량	비고
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※ 제품군 : 우유류, 가공유류, 발효유류, 버터/크림류, 연유류, 치즈류, 분유류, 아이스크림류, 조제분유류, 기타
작성일 : 년 월 일 담당자 : (인)

④ 품질인증 목록

기업명		주소
담당자명		연락처

NO.	인증명	인증대상	인증유효기간	인증기관
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작성일 : 년 월 일 담당자 : (인)