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저탄소 축산물 인증신청서								처리기간
								120일
신청인 (대표자 성명)				생년월일
개인/단체	□ 개 인	농장명		허가고유번호		농장식별번호
	□ 법 인	사업자등록번호
	□ 단 체	단체명
	□ 브랜드	브랜드명
농장 소재지	(지번)
거주지 주소
휴대 전화번호				이메일
신청 축종
국가 인증·지정서 보유현황	□ 깨끗한 축산농장		□ HACCP(축산물)		□ 유기축산물		□ 무항생제
	□ 동물복지 축산물		□ 방목생태 축산농장		□ 환경친화 축산농장
상기와 같이 저탄소 축산물 인증을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 축산물품질평가원장 귀하
<구비서류> 1. 농업경영체 증명서(사본) 2. 축산업 허가증(사본) 3. 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 4. 농식품 국가인증·지정서(사본)
개인정보 활용 및 제공 동의서
1. 인증 업무처리의 목적으로 상기 신청인의 정보와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 2. 인증 축산물의 유통 활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 농림축산식품부 및 인증기관, 지자체의 홈페이지, 홍보물에 공개하는 데 동의합니다. 3. 인증농장의 온실가스 배출량 산정 및 감축 실적 확인 위해 신청인의 농장 정보를 실적 보유 관계 기관에 제공하고, 해당 기관으로부터 실적 정보(출하·집유)를 수집하여 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

※ 본 신청은 저탄소 축산물 인증 시스템을 통해 접수해야 하며, 지류로 작성한 경우에도 반드시 시스템에 동일한 내용으로 재입력해야 합니다.

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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					축산물품질평가원
	신청서				인증신청	▶	접수
								▼
							농장별 산정보고서 작성 (컨설팅 지원)
										▼
							농장심사 (인증심사원)
								▼
	인증서교부 (농장)		◀		결과통보		심의 (인증심의위원회)
									▼
					출하통보	▶	저탄소 축산물 기준 확인 (인증기관)
								▼
	인증농장 유통업체		◀		사후관리		저탄소 축산물 유통업체 통보 (인증기관)

저탄소 축산물 인증제 운영을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

축산물품질평가원은 저탄소 축산물 인증제 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 농장명, 농장식별번호, 소재지, 휴대전화번호, 이메일, 등급·이력·집유 실적 정보	인증자격 요건, 탄소 배출량 산정, 감축 실적 확인, 인증 심사 및 사후관리	3년 (저탄소 축산물 인증 유효기간 종료 시까지)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 동의, □ 미동의 )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유·이용기간
저탄소 축산물 인증심사원	성명, 농장명, 농장식별번호, 소재지, 휴대전화번호, 이메일, 등급·이력·집유 정보	농장별 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사	저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 후 30일까지
농장 실적 보유기관 (농림축산식품부, 지자체, 유업체 등)	성명, 농장명, 농장식별번호, 소재지, 휴대전화번호	농장별 집유량 실적 확인 요청, 지자체 인증 현황 관리	3년 (저탄소 축산물 인증 유효기간 종료 시까지)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □ 동의 □ 미동의 )

20  년     월     일

본인  성명                 (서명 또는 인)

축산물품질평가원 귀하